Lampiran 8 KMA No. 298 Tahun 2004
-Pasal 8 Ayat (1) Huruf b-
Model N-2
KANTOR DESA/KELURAHAN : SANDING
KECAMATAN : PETIR
KABUPATEN/KOTA : SERANG
SURAT KETEANGAN
ASAL USUL
Nomor : 474-2 /04 /
DS-2010/ I/ 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama
lengkap dan alias :
SITI NURHAETI
2.
Tempat dan tanggal lahir :
Serang, 05-12-1995
3.
Warganegara :
Indonesia
4.
Agama :
Islam
5.
Pekerjaan : Karyawan
6.Tempat
tinggal :
Kp. Lebong
Rt. 004/
Rw.001
Desa
Sanding. Kec.Petir .Kab.Serang
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang
pria :
1. Nama
lengkap dan alias : PUDARI (Alm)
2.
Tempat dan tanggal lahir :
Serang,
3.
Warganegara :
Indonesia
4.
Agama :
Islam
5.
Pekerjaan : -
6.Tempat
tinggal :
Kp. Lebong Rt. 004/ Rw.001
Desa Sanding. Kec.Petir .Kab.Serang
Dengan
seorang wanita :
1. Nama lengkap
dan alias : DEWI
2. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 10-04-1959
-3. Warganegara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
6.Tempat tinggal :
Kp. Lebong
Rt. 004/ Rw.001
Desa Sanding. Kec.Petir .Kab.Serang
Demikianlah,
surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Sanding, ,...
januari. 2019
Kepala
Desa/Lurah Sanding
Untuk Mendapatkan Filenya, Silahkan Download Pada link dibawah ini :
https://drive.google.com/open?id=1enaQ4buwW2T0GdCFv7Bz9Z6zsJg-mQrU
Catatan :
- Dalam File Tersebut terdapat 5 Sheet
- Dalam Pengisiannya sangat mudah, cukup melakukan pengisian di tab ISIAN DATA
maka tab lain akan ngelink
- Koreksi terlebih dahulu sebelum melakukan print
- Dalam tiap daerah mungkin terdapat perbedaan format isian
Terimakasih atas kunjungan Anda Karena telah sudi membaca artikel
0 komentar:
Posting Komentar