FORM PINDAH DATANG WNI

PROVINSI

:

3

6

*)

BANTEN

KABUPATEN/KOTA

:

0

4

*)

SERANG

KECAMATAN

:

1

9

*)

PETIR

DESA/KELURAHAN

:

2

0

1

0

*)

SANDING

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

KP LEBONG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi / Antar Desa

No. 470/05/DS-2010/1/2019 Untuk Mendapatkan Filenya, Silahkan Download Pada link dibawah ini : https://docs.google.com/spreadsheets/d/1DqABIpxlGh6NZ2WL9F0TMM_PSiP5z1xS8s6OyvpCylY/edit?usp=sharing

FORM PENGANTAR NIKAH

                                                         Lampiran 8 KMA  No. 298 Tahun 2004

                                                    -Pasal 8 Ayat (1) Huruf  b-

                                                                                                                                          Model N-2

KANTOR DESA/KELURAHAN      : SANDING

KECAMATAN                                     : PETIR

KABUPATEN/KOTA                         : SERANG

SURAT KETEANGAN ASAL USUL

   Nomor : 474-2 /04 / DS-2010/ I/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

        1. Nama lengkap dan alias                        : SITI NURHAETI

        2. Tempat dan tanggal lahir                      : Serang, 05-12-1995

        3. Warganegara                                           : Indonesia

        4. Agama                                                      : Islam

        5. Pekerjaan                                                 : Karyawan

        6.Tempat tinggal                                         : Kp. Lebong  Rt. 004/ Rw.001

                                                                                  Desa Sanding. Kec.Petir .Kab.Serang

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

        1. Nama lengkap dan alias                        : PUDARI (Alm)

        2. Tempat dan tanggal lahir                      : Serang,  

        3. Warganegara                                           : Indonesia

        4. Agama                                                      : Islam

        5. Pekerjaan                                                 : -

        6.Tempat tinggal                                         :  Kp. Lebong   Rt. 004/ Rw.001

                                                                                  Desa Sanding. Kec.Petir .Kab.Serang

        Dengan seorang wanita :                            

        1. Nama lengkap dan alias                        : DEWI

2. Tempat dan tanggal lahir                      : Serang,  10-04-1959

-3. Warganegara                                          : Indonesia

4. Agama                                                      : Islam

5. Pekerjaan                                                 : Mengurus Rumah Tangga

6.Tempat tinggal                                         : Kp. Lebong   Rt. 004/ Rw.001

                                                                          Desa Sanding. Kec.Petir .Kab.Serang

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

                                                                                      Sanding, ,... januari. 2019

                                                                           Kepala Desa/Lurah Sanding

                                                                                                                                      HERI SUHERMAN





Untuk Mendapatkan Filenya, Silahkan Download Pada link dibawah ini :
https://drive.google.com/open?id=1enaQ4buwW2T0GdCFv7Bz9Z6zsJg-mQrU


Catatan :
- Dalam File Tersebut terdapat 5 Sheet
- Dalam Pengisiannya sangat mudah, cukup melakukan pengisian di tab ISIAN DATA
  maka tab lain akan ngelink
- Koreksi terlebih dahulu sebelum melakukan print
- Dalam tiap daerah mungkin terdapat perbedaan format isian

PERGUB BANGUB 2016

PERATURAN GUBERNUR BANTEN

NOMOR      TAHUN 2016

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN KEUANGAN  KEPADA

PEMERINTAH DESA

SE PROVINSI BANTEN TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR BANTEN

Menimbang          :     a.   bahwa dalam rangka optimalisasi penyelenggaraan pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan pembinaan kemasyarakatan desa di Provinsi Banten, perlu memberikan bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan Provinsi Banten Tahun Anggaran 2016;

                                    b.   bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa se-Provinsi Banten Tahun 2016.

Mengingat            :     1.   Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4010);

2.      Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor  125, Tambahan Lembaran Negara Nomor  4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);

3.        Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495);

Untuk File Lengkapnya :
Download Disini

FORM PINDAH DATANG WNI

PROVINSI												:	3		6							*)
KABUPATEN/KOTA												:	0		4							*)
KECAMATAN												:	1		9							*)
DESA/KELURAHAN												:	2		0		1		0			*)

Untuk File Lengkapnya :

Download Disini

SURAT KETERANGAN USAHA

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN PETIR

KANTOR KEPALA DESA SANDING

Jl. Raya Petir - Cadasari  Km. 02 No. 319  Sanding  -   Petir

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 500/ 039 /DS-2010/ VIII / 2018

            Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sanding Kecamatan Petir Kabupaten Serang menerangkan bahwa :

                                    NIK                                         : 3604190507720002

N a m a                                    : SUHARI

                                    Tempat Tgl Lahir                    : Serang, 05-07-1972

                                    Agama                                     : Islam

                                    Jenis Kelamin                          : Laki-laki

                                    Pekerjaan                                 : Wiraswasta

                                    Status                                       : Kawin

                                    Alamat                                     : Kp. Sanding Sekolah Rt. 003/001

                                                                                      Desa Sanding Kec.Petir Kab.Serang

                                                                                      .

            Benar nama tersebut di atas adalah warga desa kami, dan menurut sepengetahuan kami kehidupan sehari harinya mempunyai usaha :

WARUNG SEMBAKO

Domisili Usaha : Kp. Sanding Sekolah RT. 003/001 Ds. Sanding Kec. Petir - Serang

            Demikian Surat Keterangan Usaha Ini Kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan Seperlunya dan kepada Pihak terkait mengetahui adanya.

                                                                   Sanding, 21 Agustus 2018

                                                                   Kepala Desa Sanding

                                                                       

                                                                                                  HERI SUHERMAN

FAKTA INTEGRITAS TUNJANGAN GURU NGAJI

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama                              : ...................................................................

Tempat  / Tanggal lahir    : ...................................................................

Jenis kelamin                   : ...................................................................

Alamat                            : ...................................................................

                                         ...................................................................

No . KTP                          : ...................................................................

Jabatan                          : ...................................................................

No HP                             : ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya penerima bantuan insentif  Guru Ngaji :

1.    Bersedia untuk bertanggung jawab penuh atas bantuan insentif Guru    Ngaji

2.  Tidak akan mengalihkan bantuan insentif Guru Ngaji Tahun 2018 kepada pihak lain

3.    Melaksanakan tugas mengajar Ngaji degan penuh tanggung jawab

4. Apabila melangar hala-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, saya bersedia di kenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi sesuai peraturan

perundang-undangan

Demikian fakta integritas ini di buat dengan penuh kesadaran  dan tanggung jawab serta tidak ada unsur Paksaan dari pihak manapun .

Sanding,        April 2018

Yang membuat fakta

 .....................................